FICHE D’INSCRIPTION à compléter par les parents et retourner en Mairie lors de l’inscription (une fiche par enfant)

LA REGIE EST OUVERTE EN MAIRIE JEUDI DE 9 HEURES A 11 HEURES

NOM :

Prénom :

Adresse :

Date et lieu de naissance :

CLASSE suivie à la rentrée de SEPTEMBRE :

fréquentera le restaurant scolaire :

(cocher SVP les cases choisies)

q pendant toute l’année scolaire et de façon régulière les jours suivants :

LUNDI

MARDI

JEUDI

VENDREDI

q seulement de façon occasionnelle -article 2 (B) du règlement-

TYPE D'ALLERGIE ALIMENTAIRE:

PERSONNES RESPONSABLES :

Père (nom et prénoms) :

Nom et adresse de l’employeur :

Téléphone de l’employeur :

Mère (nom de jeune fille et prénoms) :

Nom et adresse de l’employeur :

Téléphone de l’employeur :

DOMICILE :

Téléphone du domicile : Portable(s) :

N° C.A.F. : Centre :

ASSURANCE couvrant la responsabilité civile des parents :

Compagnie : N° de contrat :

Je soussigné, déclare avoir pris connaissance du règlement dont j’ai reçu copie ce jour et m’engage à m’y conformer.

DORDIVES, le......................................................................

Suivent les signatures : du père, ou de la mère, ou du tuteur

Les renseignements ci-dessus resteront dans le dossier du régisseur et ne seront divulgués en aucun cas à quiconque.